国医讲堂李士懋我们能不能形成一个国医 [复制链接]

李士懋第二届国医大师

李士懋（年-年），山东*县人，脉学大家。年毕业于北京中医学院中医专业，曾任河北中医学院主任医师、教授、博士生导师，北京中医药大学博士生导师，中国中医科学院第一批传承博士后导师。中华中医药学会内科学会委员会委员，国家药品审评专家，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承指导教师。年被授予“河北省首届十二大名中医”称号，年被授予第二届”国医大师“称号。

《内经》里边有十三方，十三方的水平是什么呢？基本就是个经验方，没有升华到理论，更没有形成体系的东西。

现在的传承工作室，基本是”单干户“。很少有联合，五年都是这样。应该形成合力，共同为中医的传承、振兴做一些工作。

这种传承方法，比跟师三年、抄方三年被动的学习收获要大得多，而且学习速度也快。这就是以问题为中心的教学法。

张仲景所有的条文，他都是以脉为据，但有的脉是写在前边，有的脉写在后边，前后互参。

两个传承室联合起来举办这么一个小型的讲座。我始终在想，为什么中医要评名医、评国医大师，怎么西医不评啊？这是国家对中医的肯定、鼓励、鞭策。我想：因为我们是弱势学科，所以得到国家政策的扶持、鼓励。

那么我们几千年的中医，怎么到现在成了弱势学科了呢？是中医体系不行吗？还是我们这些中医传承人没有很好地传承呢？应该是后者。中医体系真是博大精深，但我们没有很好传承下来。

今天是一个好的开端。因为我们评了这么多，你比如说咱们河北，五年前评了50名全省的名医，其中有12名叫“大名医”，评完了怎么着？评完就完了呗！起什么作用啊！有什么举动、活动啊？也没有。那么国家给我们鼓励、给我们鞭策，我们应该老马奋蹄，应该为中医的振兴多做一些工作。

现在的传承工作室，基本是”单干户“。很少有联合，五年都是这样。应该形成合力，共同为中医的传承、振兴做一些工作。那么我们今天是两个传承工作室联合起来了，所以这是一个好的开端。这今天下场雪，好像我们这两个传承工作室像个小雪球，能不能以后把这个球滚大一点儿？能不能联合我们河北的这么多名医工作室，大家形成个合力，为中医的振兴做点儿实事？只有我们这个工作本来应该从行政角度来推动，那五年了也没看有什么推动。那我们就从民间开始，我们自己搞。所以我们讲我们这两个可以携手合作，我们能不能扩大一些？我们省里的这么多名医室能不能联合起来，甚至我们以此为基础联合全国的，形成一个强大的合力。这个合力干什么呀？发出共同的声音，我们中医的路应该怎么走？这是一个很迫切的问题。

王四平（注：李士懋弟子）他们都知道，我曾经跟他们说过，咱们能不能形成一个国医大师联谊会，能不能召开一个精英论坛，对中医的问题发出共同的声音？引导中医走上正确的道路。恐怕这是评名医更重要的一个工作，而不是光肯定你这个几十年的辛苦而已，是应该发挥点儿作用。所以从这个意义上来讲，我们今天的联合是一个好的开端，而且是有意义的。

所以今天咱们老哥儿俩（注：指著名中医刘亚娴）得聊一聊做点什么。我们这个传承工作室做了一些事。

其中一个就是传承。我们对传承的措施大概可以分五步走：第一步，明年高徒来了，你先看看我怎么看病，过上半年到一年，那你就独立看病，我来批改，这个阶段提高最快。我给学员改、给学员打分，那么谁给我打分呢？一病人来了就是给我打分。可能头一次我讲的还振振有词，来了人家挺难受，越吃越坏。所以在众目睽睽之下，我来看病、批改学员的方案，压力非常大。我总想让疗效高一些，说话也有点儿底气是吧，你老看不好，来一个不好、来一个不好，我说什么呀！所以这一阶段对学员也是有压力，对我压力更大。这也算互相促进，教学相长。第三个阶段，假如时间充裕，学员之间互为师父：甲学员看完了乙学员再来改，乙学员改完了丙学员再来改。类似于《经方实验录》这种方式，等于大家共同探讨一个病例该怎么治，老师最后再来把关。这种传承方法，比跟师三年、抄方三年被动的学习收获要大得多，而且学习速度也快。这就是以问题为中心的教学法。也有英文缩写PDL，这个提的很高，认为教育革命，以问题为中心。那么病人来找你，他为什么头疼啊，为什么不愿意吃饭啊，为什么腿肿啊，他的证是什么呀，他应该用什么药来治？所有问题你都得予以回答。这不是以问题为中心吗？你就得独立思考。病人下一次复诊的时候情形怎么样？面色怎么样？所以这种积极的学习方法比那个抄方三年被动的学习要提高快。那么经过两年半到7月17号我们第五批高徒就该出师了，那么就已经是两年半了，该进入总结阶段了。你学了，学习要善于总结，所以我们提出了跟师三年你的一些体会——《跟师三年记》这是一本书。那么这三年你看了那么多病，老师怎么改的，病人反馈如何，你得总结。你这是传承实录例，你对师父的学术思想要总结。要从三年的实践中提炼出点东西、要学点什么。第四本书就是学了三年了对我们的病例要加以研究。中医是重视个案，它不是概率，个案的研究，往往一个病例可以给你很多的启迪。

所以有两个人值得咱们好好学：

一个是张仲景。张仲景《伤寒论》其实是大量的病历，从每一个病历里边提取共同的规律来辨证论治。所以每一条我们可以看出是一个病历，当然有的是连贯的。那么从大量实践中、个案中他提取了共同的辨证施治规律。

第二个就是吴鞠通。《温病条辨》怎么写成的？他主要是读了叶天士的《临证指南》，从里边提取了大量规律，写成了不朽的名著《温病条辨》。所以我们应该重视这些东西，每一份病例都不要轻易放过，其中有一些是成功的，可以吸取经验，升华到理论。但是也好多是不成功的，失败的，碰了钉子，那么这些病例也是依然非常宝贵的，也不要轻易放过。那么你分析为什么他不好？为什么疗效差？那么有一些可能明白了，过了几年或者几十年，噢，这个病我突然有所启发，我明白了我为什么治错了，这个非常宝贵。我们写了一本书叫做《临证一得集》，原先呢，我起了个名字叫《马后炮》，我老伴儿不同意，她说：“你这个意思是明白了，《马后炮》，感觉这词不雅，你能不能改一个？”后来改了个《一得集》吧。那你要明白了，这确实是令你“柳暗花明又一村”的感觉。

我可以举个例子，我治了一个患者，产后生气，全身冷，那时候不知道怎么回事，见到冷当然阳气不足啊，就用什么四逆汤证的一些方子，附子从三钱开始一直增加到三两。那还是63年呢，我刚毕业没多久。这家伙再用我也不敢了，冷也没治好，冷得到那种程度呢？因为我们在大庆烧得是火炕，那个天然气不是那个小管儿就是跟那个水管子似的搁那一拧，一根火柴。十一开始烧，五一才能灭。那火苗子从烟筒往外冒，所以那火炕烧得特别热，炕席都糊了，还觉得冷。那时候冷就知道阳气虚呀，不知道别的。后来看了我老师赵绍琴的一篇论文《论火郁发之》，噢，这才恍然大悟。这是火郁，火郁闭到里边了好像暖瓶似的，热水在里边而外边摸着是凉的，阳气不能通达了，那么这种凉，你得把这个火邪散开，透发出去，发之嘛。你才能治好这种恶寒。它主要的特征是什么呢？脉沉而燥数。

正好八十年代初我到中医学院了，一个暑假，我正在光着膀子汗流浃背在那写点东西，突然有人敲门，一个二十多岁的农村产妇，拉痢疾，我这儿是汗流浃背，她这儿是穿着花棉裤花棉袄，头上裹着头巾，裤腿还怕受风，拿带儿给系着。啊？我一想这跟我治的那个患者很相似啊，那么冷，再一摸脉：脉沉而燥数，这是火郁。得用什么呀？用四逆散加葛根芩连汤。透达气机，使热邪外出。一付药，棉袄就脱掉了。哎呦，我非常惊奇。这辨证辨对了，那效如桴鼓。那么从这以后，我就知道这个火郁的问题了，那么也深入进一步学习。它的特点首先是脉沉而燥数，第二个特点里热外寒，那么掌握这种脉我们现在用的就比较广了，不管你是高血压还是肿瘤，不管你是高血压，还是肿瘤还是冠心病、外感的等等，凡是见沉而燥数的脉我们都这么治，主方就是升降散。

亚娴老师刚才强调要读书，读书首先是读经典，我们中医几千年都是从经典这个根而发展起来的，不管你长成参天大树，枝繁叶茂，这根在哪？还是在经典。学中医的这么傻呀，现在都什么时代了，过去都是神话，千里眼顺风耳老远就看见了。现在比过去先进多了，在澳大利亚在大陆什么的，谁打电话他都知道。以什么计算，以光年计算，都什么年代了，你还弄几千年以前的事呢？你不能学点现代的？应该学现代的，但是你真正想提高中医的临床疗效必须从经典入手，经典可以给我们无限的启迪，所以刘主任（刘亚娴）提出一定要读书，非常正确，所以我们两个室可以联合，然后再扩大，干什么？还是如何振兴中医，中医的路应该怎么走的问题。

我也是从事中医，要是从62年算起的话50多年了，从56年入学也是近60年了。那么从事中医以来，大家都有共同愿望就是把病治好，当个大夫就要给病人治好病，为人民保健、为人民健康。但是怎么治呢？西医是循证医学，你得检查，你有肿瘤你得拍片子、做CT什么的，你冠心病你得看血管怎么着、冠脉流量怎么着，这都是循证医学。中医是识辨，那么中医怎么看病，怎么把病人的病看好病，这是我们始终追求的目标，除非你是坏心眼，但是当大夫都不会那样，总想着给人治好。治不好心中很纠结，很有压力。治好了心中很高兴，但不能喜形于色，我觉得要心中窃喜。这是共同想法，但是怎么去治？这是很大的问题。我曾经走过起码二三十年的典折、磕磕绊绊的道路，开始我当医生的时候听说小伙子那有个秘方、祖传，我可想知道这秘方是什么方，你告诉行不行，千方百计给弄到手，所以开始阶段寻求几个经验方啊，祖传方啊什么的。弄了几个祖传方不是那么灵，还是有好多病人治不好的。后来就中医方式辨证论治，那就辨吧，怎么辩？看舌头。

《蒲辅周经验集》里边有一句话“望舌可以洞观五藏六腑”，好像直接把肚子拉开了让你看那样，五脏六腑的病变，我都可以直接看到，所以望舌可以洞观五脏六腑。那我就看舌头咯，但是看舌头，也有一些舌证不符的情况。你比如说我曾经治过一个冠心病，安了六个支架、又有三个搭桥，还要安，再安成蜂窝了。这个人是个烟台人，经商，比较有钱，房子住的很不错，卧室里面就有厕所，房子大也就顶多五米十米呗。他上不了厕所，一活动心脏就受不了，穿衣服也不行，穿衣服脱衣服一伸胳膊，哎哎哎地疼，受不了。三十多岁是姓倪的，那时中央四台播放，说我们这个是冠心病的专家，录了片子给她看。他看了以后就跑到这来看，我一看是什么呢？心阳虚，就是桂枝甘草汤加附子。以后附子加到多少了呢？逐渐加、逐渐加，加到一百多克。因为她是在烟台，身体状况又不好，不能经常来，一般就开三十服，附子就告诉她：“你一个礼拜加五克、一个礼拜加五克，没反应了你就一直往上加”。加到了一百多克，后来这个人呢，情况改善很大，他住在山坡上，可以一步两登台阶、一步两登、一步两登，一直到六楼。心脏功能改善挺大的，后来就没有再来。他舌相是什么呢？舌光绛干瘪而裂，这种舌头叫什么呢？肝肾阴虚啊，但是我们没有说补肝肾之阴，而是用大量附子来治。

有的再生障碍性贫血，他老出血，血色素很低，舌质淡着呢，好像那个肥肉搁水里泡了三天，连点血色都没有，胖大而淡。那时候我们开始看着呢，就知道哎呀这就是虚啊，应该给温补啊，人参啊、鹿茸啊什么都给用，用了半年也不好，一点儿也不起效。后来就车辆厂有个女的，舌头也这么淡，脉洪大，热盛啊。一直给用清瘟败毒饮给治，基本是这个方子。随着脉稳定下来了，她的舌头也红起来了，所有的血细胞逐渐恢复了，一直活了几十年。所以舌诊看来也不是那么灵的，后来就考虑舌诊为什么也不灵呢?因为舌诊是在温病中发展起来的，温病的主要病机、病理改变是热盛阴伤，主要是这么个规律。而舌头呢，舌诊恰恰可以反映这舌质由微红到舌红、再到舌绛、再到舌深绛、再到舌光绛干敛而舌蹇，抽抽到里边，就好像一块瘦肉拿火烤越烤色越深，最后就绛了，甚至就烤糊了。越抽抽，舌头都伸不出来了，它是这样一个规律。而且津液越来越少、越来越干巴，苍老蹇敛。所以舌诊基本反应温病的传变规律。反映着一个热盛阴伤。你要是把舌诊原封不动地拿到杂病里边，好多是不相符的。因为后来中医这个问题，相符率有多少啊，大概不超过百分之三十、四十。很多不相符。以为舌黯红不是凉血活血呀，而是温阳存津呐，这怎么解释呢？就是说寒凝血凝涩，血凝涩当然就暗红。那么这种不是热盛而是有寒。所以在追求怎么治病的过程中走了很多弯路。那么还有好多治不好的怎么办？这也是很苦恼。我就读书呗，读经典呗。后来慢慢有所悟。

我们要回归经典，内、难奠定了中医理论基础，而伤寒呢，建起了中医辨证论治理论体系的巍峨大厦。原来的有医经、经方是分离的，医经基本理论体系这个基本理论、架构是有了；经方什么水平呢？我们看不到。能看到的是什么呢？就是《内经》里边有十三方，十三方的水平是什么呢？基本就是个经验方，没有升华到理论，更没有形成体系的东西。你睡不着觉了，半夏秫米汤、你嘴有味儿了，服之以兰（佩兰），就是个经验方的水平。而以理论体系来指导、来统辖所有的医经与经方，谁呢？是张仲景把理论与实践水乳交融，融为一体。

那么我们如何治疗疾病、如何临床？首先要学仲景是怎么建立辨证论治体系的。他是把外感与内伤都捆到一块儿了。外感内伤，纷因繁杂，那混到一块儿那就是一大堆乱麻。你想从里边提取一个共同的规律指导所有的临床谈何容易呀！那一大堆乱麻你怎么弄啊？怎么下手啊？所以咱们就得考虑张仲景是怎么弄得、怎么建立这个辨证论治体系的。所以我们要回归。那个时代他怎么构建，那么这个就是得慢慢领悟了。我领悟的第一条他首先是分类，你这么一大堆乱麻什么东西都有捆在一块儿，你怎么驾驭呀？他首先进行了分类。怎么分类呢？根据阴阳。《内经》的理论阴阳学说，阴阳的特点、特征他分两大类：阴病、阳病。所以在《金匮》中有啊，“阳病十八，阴病十八，五脏各有十八，合为九十病。”他分阴阳的。那么阴阳，它是比较笼统的、宏观的。阴阳各有进退，各有多寡，它不是一个静止的。所以他进一步分，可以算第二级分类吧，他把阳病分以三，阴病分以三，那这就是伤寒的六经病，六病。准确的说应该叫六病，而不是叫六经病。经是包含在里面的，它是以脏腑为优先，含有经络及各个组织器官，形成这么一个太阴啊，或是太阳。准确说应该叫六病，所以伤寒也是六病。那么他分完了以后，第二级分类，分了三阴三阳和六病，那么到六病，阴阳仍然有进退，仍然有多寡，仍然有传变。那么怎么办呢？他又在进行第三个层次的分类，你比如说太阳病，他分太阳伤寒，太阳中风，太阳温病，三纲鼎立，那么这就是起码是第三个层次的分类了。阴阳，完了六病，六病里面又分，完了，完了吗？你比如说小伙你开个方，这个人得太阳病，你开不出来。我开麻*汤啊，还是葛根汤啊，还是桂枝汤啊，你也不知道。能不能治疗呢，还不行，那么又再去分类，桂枝汤证，要阳气虚了，脉促胸满者，完了桂枝汤把芍药去掉，酸寒的收敛的去掉，主要是保留桂枝甘草跟生姜大枣，主要是振奋阳气的，心阳。阳气再虚，非温恶寒的，那么去了芍药还不行，我还得再加点附子，那么桂枝去芍药加附子汤。要是溢饮呢，我得加茯苓白术，再脾阳也虚了，再加干姜。好，光一个桂枝汤有多少变化？五十多个加减方，那么这五十多个加减方完了吗？没有。只是示人以规律，举例而已。它的加减变化多着呢，所以桂枝汤为群方之首。它无非是调整阴阳嘛，桂枝甘草平甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，调整阴阳嘛，所有病都是阴阳不调嘛，所有的治疗无非是调整阴阳。阴平阳秘，精神乃治。那么阳气不足了，我可以减少酸寒的，我可以增加温阳的。桂枝加桂汤，或者新加汤，或者加人参，或者加*芪，或者加附子，或者加乌头，那么都是从阳这边发展，那一系列方子。从阴这方面发展，那也一系列方子啊，桂枝汤，桂枝加芍药、加人参等等，以后炙甘草汤，复脉汤嘛，复脉汤吴鞠通又一甲复脉、二甲复脉、三甲复脉，一直到大定风珠，都是复脉汤的加减，加减复脉汤都为温病后期肝肾阴伤的总司。它有这两个字“总司”，它都管。哪来的？从炙甘草汤里来的。炙甘草汤哪来的？从桂枝汤衍化来的。哦，一下那么多的方子。那就是善学者、善悟者你可以有无限的发挥。

那么这就是他不断地分类，越分越细、越分这个病机越明确。最后分到什么程度呢？分到每一个个人他的具体情况、具体的时间、具体的地域他的证。这就是中医的个体化。中医个体化，首先他进行分类呀，他分类干什么呢？分来分去目的在什么呢？目的在确定证，言字旁那个证，中医辨证主要追求的是证。什么叫证？在讲义上有一个说法，但总的来讲是不错的，疾病发展过程中它的病理组合为证，对不对呢？这话基本是对的，但是证主要是包含四个要素：一个是病机；第二个病位；第三个程度；第四个病势。这四个合起来我们中医叫做一个证。那么我辨证论治求证也就是求他的病机、病位、程度、病势，那么只有明确这四点我们才能进行具体的论治。那么他依靠什么来定这个证呢？我们都知道中医辨证怎么辨呐，望、闻、问、切呀。对不对呢？对。但是望闻问切都占百分之二十五嘛，望占百分之二十五？闻也占百分之二十五？不是平均的。谁为主谁为次，在什么情况下谁占的权重大，这都是要具体分析。我们提出了望闻问切之中脉诊占的权重最大，脉诊在定证的过程中起多大作用呢？百分之五十到九十。百分之五十是我们说话留有余地，要不留有余地起码得百分之八十到九十。你这病怎么定啊？百分之八九十是靠脉，而这个跟传统的说法是不一样的。传统都说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”直至工、巧，脉诊在老末儿。我们给反过来，脉诊是老大、第一、绝对权威。所以我们把辨证论治改一个字，叫平脉辨证，把脉的作用突出了。这一改牵扯一系列问题。就是说你定证怎么来定、后面的辨证论治你怎么来辨，依靠谁？主要依靠脉。所以这是我们的识辨体系，是全局性的，而不是哪一个病，哪一个症状我用什么药，用什么方。它是全局性的，是体系性的。

中医传承可以有三个层次：一个是思辨体系。第二个是学术思想。学术思想基本是指某一个侧面、某一方面他有建树。比如说李东垣“补土派”，他的建树是健脾升清，治疗百病，从脾胃论治。这是他的学术思想。第三个层次是经验。经验可贵，但是没有升华到理论。古代的经方也很多，比如半夏秫米汤这一类的方子。你纳入这个理论体系可以在这个理论体系的指导下去临床应用那你是可贵的，你说不出个道道、反正我有这个药能治这个病也可贵，但是低层次的。比如说我邻居有个老太太，鹅掌风，就是手硬皮，还有裂，挺难治的。想把角化的皮肤软化，恢复正常的皮肤是挺难的。但是她自己治好了，治了不到一个月。她用的什么呀？用的谷糠，小米糠炒热了，一次搓半个钟头，一天搓两三回，就这么搓好了。这个方呢，谷糠可以治鹅掌风，那这是偏方了吧或者经验方了吧，要是她爹给的那就是祖传方了呗。但这是什么道理？谷糠是辛凉的还是甘温的？走哪一经？是升是降？治疗范围是什么？没有纳入中医理论体系，那么你只能停留在经验水平。所以经验可贵，但是低层次。然而这一类经验是非常多的，在民间的生活实践劳动中不断发现这些东西。比如现在的翻白草啊，鬼箭羽等等都在不断地发现。所以中医有三个层次，最重要的是思辨体系。张仲景的辨证论治体系可以指导全局了。有些分类把四大家，把张仲景，李东垣，刘河间搁在一块儿平辈儿了，那是瞎扯。张仲景那是医圣,他是指导全局的。他们底下那些只能算哪个学派，哪个学术思想，他不是指导全局的，那是差了辈儿了。所以张仲景首先分类，完了求证，而证呢，关键在脉。大家看，张仲景首先平脉辨证，平脉法辨脉法。以后每一篇的提纲、题目第一字都是“辨”，辨的目的在什么？目的在于证。证哪来的？是脉证并治。脉字在上，脉来统辖诸证。以脉为纲，以脉为标准，所以脉证并治。

刚才我举“火郁”那个例子，也是主要是从脉上我们主要是能把握什么叫做“火郁”：脉沉而燥数。那么你把握这个了，你可以很大一片我们都可以解决。你像刚才讲的那个伤寒说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，呕逆，脉阴阳俱紧者······”寸脉也紧、尺脉也紧，浮取也紧、沉取也紧，这是寒凝的一个主要脉征。我们掌握这个，那你伤寒在表证的时候，太阳伤寒在表证者可以脉紧。那么假设寒邪到里边去了紧不紧呢？照样紧呐！寒邪入肺，肺失宣降咳嗽、喘，甚至躺不平，那你不觉得上寒呐？什么？最明显的小青龙吧、大青龙，要微微有热还得加别的什么的双解了。寒邪入于心脉呢？寒痹心脉呢？冠脉就蜷缩了呗。《内经》讲“寒客脉外则脉蜷缩”，脉蜷缩则脉数急，脉数急，脉一小弱猝然而疼，突然就疼了。那心脉被寒邪所凝涩，它就使冠脉血流量减少，就引起心绞痛了。他的脉应该是什么？寒邪，脉阴阳俱紧。那么我们知道他是心绞痛，那见这种脉我们就可以认为寒痹心脉，即可以温阳散寒，它就可以解决这个。我们为什么用小青龙汤啊，桂甘夏枣麻参附汤啊这类方子，而且效果非常好的，经得起时间检验的。假如肾病，肾小球流量少了，钾就升高了，肾功能也坏了，假如说你脉阴阳俱紧，照样可以用这个。“腰以上发其汗，腰以下利小便”里边都有啊，使它现在血脉能够缓解痉挛，肾血流量改善了，它就可以缓解这些。前些年发现肾小球肾炎，完了就血压高。那时用-2、阿托品疗法也可以缓解痉挛。我们这有个王丽清应用完了也受启发。高烧的时候用上-2反倒利于它解寒凝，那这就是创新。

张仲景所有的条文，他都是以脉为据，但有的脉是写在前边，有的脉写在后边，前后互参。而且他提出脉的总纲：脉当取太过与不及，太过者，实也，不及者，虚也。你首先要看这个脉是实的虚的，所以我们辨证论治是以虚实为纲的。反正我们辨证论治就这么几条：一条是以中医理论为指导。刚才亚娴特别强调的。很多现象你得解释，你得找出它的根本呐，它根本病变在哪啊？你得用中医理论来指导，西医理论指导不了中医的辨证；第二条胸有全局；第三条是以脉定证；第四条我们就是虚实为纲；第五条动态辨证；第六条崇尚经方。所以好在呢我们有一些书上都已经写过了。咱们以后还可以常交流，有机会再讲。■

版权声明：本文为年1月25日，李士懋在“李士懋名医工作室”与“刘亚娴名医工作室”在河北中医学院国医堂联合举办的学术讲座上的演讲。版权归相关权利人所有。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。

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