北京哪里的白癜风医院好 http://www.wxlianghong.com/一、概述
消渴病肾病，继发于“消渴病”的肾脏疾病，包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等，与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出，仅表现为尿蛋白排泄率增加；中期可以表现为尿多浊沫、水肿等，化验肾功能指标尚正常，尿常规检查出现蛋白；晚期肾功能损害不断加重，失代偿期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等，甚至可以表现为恶心呕吐、大小便不通，出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电解质乱，终成中医“关格”危候。
二、诊断
（一）疾病诊断
参照《肾脏病学》第三版（王海燕主编。人民卫生出版社，年）。
1、有确切的糖尿病病史。
2、尿蛋白排泄率（UAER）：3个月连续尿检查UAER介于20-ug/min。且可排除其他引起UAER增加的原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。
3、持续性蛋白尿：尿蛋白0.5g/24小时连续两次以上，并能排除其他引起蛋白尿的原因，可诊断为临床期糖尿病肾病。
临床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病及心功能衰竭、高血压病引起的尿蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。
（二）疾病分期
参考丹麦学者Mogenson提出的糖尿病分期方案进行。
一期：肾小球率过滤增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无组织病理学损害。肾血流量及肾小球毛细血管灌注机内压均增高，其初期改变为可逆性。
二期：正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率正常。GBM增厚，系膜基质增加，多高于正常。
三期：早期糖尿病肾病。尿蛋白排泄率持续在20-ug/min或30-mg/24小时。CBM增厚，系膜基质明显增加，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。
四期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续U/min或尿蛋白0.5g/24h,水肿出现。肾小球荒废明显，GRF开始下降。
五期：终末期肾功能衰竭。GFR10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，严重高血压、低蛋白血症和水肿等。
消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。
早期：即西医早期糖尿病肾病，相当于Megenson糖尿病肾病三期；中期：即西医临床糖尿病肾病，显性蛋白尿期肾功能在正常范围。相当于Mogenson糖尿病肾病四期肾功能正常者；晚期：即临床糖尿病肾病存在，肾功能损害者，相当于Mogenson糖尿病肾病四期肾功能不全和五期患者。
（三）中医证候诊断
参照“年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，年）进行。
1、气虚证：①神疲乏力，②少气懒言，③自汗易感，④舌胖有印，⑤脉弱。具备两项可诊断。
2、血虚证：①面色无华，②唇甲色淡，③经少色淡，④舌胖质淡，⑤脉细。具备两项可诊断。
3、阴虚证：①怕热汗出，或有盗汗，②咽干口渴，③大便干，④手足心热或五心烦热，⑤舌瘦红而裂，⑥脉细数。具备两项可诊断。
4、阳虚证：①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮肿，④夜尿频多，⑤舌胖苔白，⑥脉沉细缓。具备两项可诊断。
5、血瘀证：①定位刺痛，夜间加重，②肢体麻痛，或偏瘫，③肌肤甲错。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断。
6、痰湿证：①胸闷脘痞，②纳呆呕恶，③形体肥胖，④全身困倦，⑤头胀肢沉，⑥舌苔白腻。具备三项可诊断。
7、湿浊证：①食少纳呆，恶心呕吐，②口中粘腻，口有尿味，③神识呆钝，或烦闷不宁，④皮肤瘙痒，⑤舌苔白腻。具备三项可诊断。
消渴病肾病临床常见证候：
早中期：
气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀证同见）
阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）
阴阳俱虚血瘀证（气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见）
晚期：
气阴虚血瘀湿浊证（气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同见）
阳气虚血瘀湿浊证（气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）
气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）
三、治疗方案
（一）中医辨证论治
1.早中期消渴病肾病要求在饮食治疗、降糖、降压治疗的基础上，采用中医药辨证论治措施。可以根据本虚证表现分为三型辨证论治，同时可以根据具体标实兼证，随证加减。
（1）气阴虚血瘀证（表现为气虚证、阴虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短声低，平素易感，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，或午后低热，尿频色*，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，大便偏干，舌质暗红，或舌暗红体瘦，舌苔薄*或少苔，脉沉细或数。
治法：益气养阴，补肾化瘀。
方药：参芪地*汤、清心莲子饮、生脉散加减。生*芪，沙参，麦冬，生地，山茱萸，地骨皮，桑白皮，鬼箭羽，丹参，葛根，土茯苓。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中成药：可用六味地*丸（水蜜丸、颗粒剂）、生脉胶囊等。
（2）阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，心悸气短，自汗易感，夜尿频多色清，或有浮肿，腰膝冷痛，畏寒肢冷，阳萎早泄，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，手足背冷凉，大便溏稀，舌体胖大，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白或灰腻水滑，脉沉细无力。
治法：益气温阳、补肾化瘀。
方药：参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减。炙*芪，太子参，苍术，白术，山药，莲子，芡实，金樱子，砂仁（后下），肉桂，姜*，川芎，炒薏苡仁，茯苓。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中成药：可用参苓白术丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等。
（3）阴阳俱虚血瘀证（气虚、阴虚、阳虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，腰膝冷痛，夜尿频多，或有浮肿，怕冷怕热，阳萎早泄，妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，有齿痕，舌苔白或*腻，或灰腻，脉沉细无力。
治法：补肾培元，滋阴助阳，益气固本。
方药：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。生*芪或炙*芪，太子参，山茱萸，山药，枸杞子，菟丝子，肉桂，姜*，当归，川芎，生薏苡仁或炒薏苡仁，土茯苓。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中成药：可用玉屏风颗粒、金匮肾气丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。
2、晚期消渴病肾病辨证
(1)气阴虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阴虚、血瘀、湿浊证同见
治法：滋肾护元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。
方药：当归补血汤、生脉散、左归丸、*连温胆汤、升降散加减。生*芪，当归，沙参，麦冬，生地，鬼箭羽，丹参，葛根，土茯苓，*连，陈皮，竹茹，姜半夏，枳壳，生大*。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。
(2)阳气虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见
治法：温肾护元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。
方药：当归补血汤、香砂六君子汤、大*附子汤加减。炙*芪，当归，太子参，苍术，白术，山药，莲子，芡实，金樱子，木香，砂仁，陈皮，姜半夏，姜*，川芎，炒薏苡仁，茯苓，土茯苓，熟大*。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。
(3)气血阴阳俱虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见
治法：补肾培元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。
方药：当归补血汤、右归丸、温胆汤、温脾汤加味。炙*芪，太子参，山茱萸，陈皮，姜半夏，枳壳，茯苓，当归，川芎，姜*，生薏苡仁，土茯苓，熟大*。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。
3、根据标实兼证加减用药：
（1）兼气滞证：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。
治法：理气解郁。
方药：配合四逆散、四磨汤、香苏散等。可酌用香附，枳壳，陈皮，荔枝核。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
（2）兼痰阻证：形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。
治法：化痰除湿。
方药：配合二陈汤、温胆汤等。可酌用陈皮，制半夏，荷叶。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
（3）兼热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔*干，脉滑数而实。
治法：清泄结热。
方药：配合大**连泻心汤、调胃承气汤等。可酌用大*，*连，*芩，知母，桑白皮1，夏枯草。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
（4）兼郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、嗳气，舌略红，舌苔略*，脉弦或数。
治法：清解郁热。
方药：配合丹栀逍遥散、小柴胡汤等。可酌用柴胡，*芩，赤芍药，白芍药，丹皮，山栀，夏枯草。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
（5）兼湿热证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽，小便*赤，舌偏红，舌苔*腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。
治法：清化湿热。
方药：配合四妙丸、葛根芩连汤、平胃散等。可酌用苍术，薏苡仁，制半夏，地肤子，石韦，萆薢。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
（6）兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。
治法：利水渗湿。
方药：配合五苓散、五皮饮等。可酌用猪苓，茯苓，陈皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石韦，土茯苓。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
（7）兼饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。
治法：通阳化饮。
方药：配合苓桂术甘汤、导水茯苓汤、葶苈子大枣泻肺汤等。可酌用猪苓，茯苓，桂枝，白术，车前子（包煎），炒葶苈子，桑白皮。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
4、辨证选择静脉滴注中药注射液
酌情选用补气和活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：*芪注射液、川芎嗪注射液等。
（二）中医外治法
根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如传统针灸、推拿技术，应用经络导平治疗仪、腿浴治疗器，或采用中药穴位注射、红光照射法、中药离子导入法、中药药浴疗法等。
药浴疗法，通过医用智能汽疗仪等。药浴方，可用升散透达之剂，如荆芥、防风、麻*、桂枝、地肤子等，有利于排泄浊毒。中药离子导入技术，方药可选用桂枝、小茴香、乌药、陈皮、枳壳、桃仁、红花等透达温通、理气导滞、活血化瘀之剂，适用于腰痛、腹胀症状突出的患者。
（三）内科基础治疗
主要参考《肾脏病学》第三版（王海燕主编人民卫生出版社出版年）
主要包括：并发症的预防和治疗、血压、血糖的调整、合并感染、发热、心衰的处理原则与方法等。
（四）护理
1、饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。
2、生活护理：适当休息，劳逸结合。
3、情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。
四、难点分析及解题思路
消渴病肾病的难点，一是如何有效延缓其病程进展，即早期糖尿病肾病进展到临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病肾功能不全不断加重，引起终末期肾衰；二是临床糖尿病肾病大量蛋白尿、低蛋白血症、难治性水肿的患者，如何有效治疗？
针对以上难点问题，我们提出了以下解决思路。
1、基于“治未病”和“防治结合，寓防于治，分期辨证，综合治疗”的思路，以提高糖尿病肾病临床疗效，降低糖尿病肾病终末期肾衰发生率，改善糖尿病肾病患者生存质量为目标，提高糖尿病肾病各期的中药治疗率，推广应用中医化瘀散结全程干预糖尿病肾病综合治疗方案，以降低早期糖尿病肾病发展到临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病进展到终末期肾衰的危险性。
2、针对临床糖尿病肾病大量蛋白尿患者，加强古今文献和名医经验发掘，开展糖尿病肾病病机和治法理论如“微型癥瘕形成”和化瘀散结治法、“毒损肾络”和搜风解毒治法理论等，并发挥中医药辨证论治内服中药与中药药浴、中药离子导入、中药注射液静脉点滴等多种疗法相结合的综合治疗优势，以提高中医药控制糖尿病肾病尿蛋白的疗效，提高患者生存质量。
五、疗效评价
（一）评价疗效
1.疾病判定标准：
参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》第二版（吕仁和、进喜主编，人民卫生出版社，年）。
显效：临床主要症状及体征减轻≥50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少50%，或正常。
有效：临床主要症状及体征减轻≥30%，但不足≥50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少≥30%,但不足50%。
无效：未达到上述有效标准者。
2.症状疗效判定标准：
显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻≥50%。
有效：临床主要症状积分减轻30%,但不足≥50%。
无效：临床主要症候积分减轻30%,症状无改善或加重。
（二）评价方法
用中医症候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和质量评估。
声明：内容来源于“中医科常见病诊疗规范”。
编辑：竹叶
审核：虫哥
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