写在前面——
自年始，医院开全国之先河，邀请全国名老中医来医院带徒授业，发展培养了一大批中坚力量和铁杆中医。笔者作为青年中医师有幸被选拔出来脱产跟师全国名老中医学习，并于年3月如愿以偿拜朱良春先生为师，进行了两年的脱产跟师学习，收获良多。
医院和先生的要求学习，通过跟师门诊、病房查房、疑难病例讨论、讲小课、参加学术交流等方式，对先生的学术思想体系和临证经验进行系统学习，如实记录了先生及其学术继承人辨治各种疑难重病如各种痹证、大偻、肿瘤、皮肤病等的临证思想和用药特点，对每一个案例进行总体回顾性分析，对相关用药加以重点指出，着重讲述学习体会，力求原貌呈现诊治过程，尤其在整理病案的过程中结合《*帝内经》等经典理论去理解和阐释，在加深对经典理论认识的同时，也对先生的学术思想体系日渐明晰，深深体会到先生深厚的经典理论和广博的临证经验相结合所形成独特的学术思想，而先生的过人胆识和独到的用药经验以及毫无保留的传授，更给笔者留下难以磨灭的印象。兹将所整理医案一一公布于众，践行朱老“经验不保守，知识不带走”的教导。
朱良春教授
辨治类风湿关节炎
——肾虚络痹，痰浊瘀阻证
渠某，女，32岁，河南人。
初诊年6月21日。
主诉：四肢关节痛7年余，两目模糊1年。
患者7年前开始出现手指、腕、踝、膝、肩关节痛，僵硬，肩部变形，关节活动不利，外院诊断为“类风湿关节炎”，近1年出现两目模糊，目前使用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（益赛普）、来氟米特治疗。多关节变形痛，脱发，乏力，夜尿多而频，纳眠欠佳，二便尚可，舌质淡红、苔薄，脉细弦。辅助检查：ESR21mm/h。
中医诊断：尪痹（肾虚络痹，痰浊瘀阻）
西医诊断：类风湿关节炎。
治则：益肾蠲痹通络。
首诊处理：①穿山龙50g，仙灵脾15g，全当归10g，制附片15g，制南星30g，蜂房10g，乌梢蛇12g，地鳖虫10g，炙全蝎4g，泽兰、泽泻各30g，青风藤30g，甘草6g。24剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。
二诊（年1月11日）：患者多关节变形痛，下蹲困难，视眊、牙龈出血，经事较短，脱发，乏力，夜尿多而频的情况较前改善，舌淡红、苔薄腻，脉细弦。复查：ESR14mm/h；血常规：WBC3.4×10^12/L；肝肾功能正常。
处理：①上方熟附片改为18g，制南星40g，加甘杞子15g。50剂。②中成药同上。
三诊（年2月28日）：患者牙龈出血、脱发、乏力均瘥，关节痛不著，唯手掌阵发性烘热，唇干，二便正常，舌质微红，苔薄，脉细弦。检查：乙肝两对半正常；ASOU/ml，RFIU/ml，ESR10mm/h。原法出入。
处理：①上方去制附片，加忍冬藤30g。45剂。②中成药同前。
四诊（年4月25日）：患者视眊已瘥，关节痛已不明显，僵硬症状减轻，唯感背冷，下肢作胀，二便正常，舌偏红，苔薄少，脉细弦。检查：血常规、肝肾功能均正常；ESR5mm/h，RF.5IU/ml。
处理：①穿山龙50g，仙灵脾15g，全当归10g，制南星30g，蜂房10g，乌梢蛇12g，地鳖虫10g，炙全蝎4g，泽兰、泽泻各30g，青风藤30g，制附片15g，千年健20g，鹿衔草20g，甘草6g。40剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③龙血蝎胶囊6粒，每日3次，口服。
五诊（年6月20日）：患者药后关节症状进一步减轻，益赛普已递减，唯不能久坐，视力复又欠清，舌淡红苔薄白，脉细弦。前法继进。
处理：①上方加鬼箭羽20g，40剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③龙血蝎胶囊6粒，每日3次，口服。
六诊（年8月15日）：患者药后症减，唯遇风则关节酸痛，手足心热，益赛普已停用2个月。舌质淡苔薄腻，脉细弦。复查：ESR14.5mm/h，CRP14.8mg/L，RF.5IU/ml。分析：效不更方，前法继进。
处理：①上方去鬼箭羽，加肿节风20g，伸筋草30g，15剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③龙血蝎胶囊6粒，每日3次，口服。随访情况良好，症情稳定改善。
※按语
本案类风湿关节炎患者，时间较长达7年，来诊时多个关节已出现变形，两目模糊，并且已使用益赛普、来氟米特治疗。此为肾督虚损、络阻不通之重症尪痹，但收效十分明显。颇多值得思考。
※诊治思路
首诊以穿山龙、仙灵脾、全当归、蜂房、制附片以温滋肝肾，以乌梢蛇、地鳖虫、炙全蝎温通止痛，制南星、泽兰、泽泻、青风藤通络止痛，并以浓缩益肾蠲痹丸口服。二诊时患者下蹲困难，夜尿多而频的情况较前改善，出现牙龈出血、乏力，舌淡红苔薄腻。药已见效，继续温通，上方熟附片加至18g，制南星加至40g，并加甘杞子以补肝肾之精血、滋水涵木。其后患者牙龈出血、脱发、乏力均消失，关节痛亦不显著，唯手掌阵发性烘热，唇干等。遂上方去制附片，加忍冬藤以通络。患者症情进一步改善，四诊时视物不清已瘥，关节痛已不明显，僵硬症状减轻，下肢作胀，唯感背冷。此为本气虚寒之象显露，仍以原方加制附片、千年健、鹿衔草，温阳通络、滋阴壮水以防阳热过亢，兼服温肾壮督之中成药。患者关节不适等症状进一步减轻，益赛普已递减，唯不能久坐，视力复又欠清。此为肝肾之精血亏虚也，继续温补并加鬼箭羽以化浊瘀外出。服药8个月余，患者诸症皆明显减轻，益赛普已停用。前法继进，患者痹阻之征进一步改善。
※朱师经验
关于尪痹的病因病机已在多篇病例中进行分析，本案例着重分析穿山龙、鬼箭羽二药。此两味药是朱师辨治痹证常用之品，朱师有独到见解。
穿山龙该药具有祛风除湿、活血通络止嗽之功。朱师认为本品刚性纯厚、力专功捷，是一味吸收了大自然灵气和精华的祛风湿良药。穿山龙性平，诸证型痹证皆可用之，寒证配以川乌、附子、桂枝，热证佐以鬼箭羽，寒热夹杂者则并用之。用量需达50g以上。临床实践有力地证明了本品在治疗痹证方面的独特作用，值得临床观察研究。
鬼箭羽鬼箭羽以干有直羽如持箭矛自卫之状，故又名卫矛，味苦性寒，善入血分，具有破血通络、解毒消肿、蠲痹止痛之功。《浙江民间常用草药》载本品为治风湿病用药，用量可至60～90g；《本草述钩元》谓本品：“大抵其功精专于血分”。朱师认为，本品味苦善于坚阴，性寒入血，又擅解阴分之燥热。亦是朱师治疗热痹的常用药，尤其对于合并糖尿病辨为阴虚燥热者，常以本品配萆薢为对药；但朱师告诫虚寒证患者慎用之。
※跟诊体会
区别“标本”，勿为标象所惑《素问·标本病传论》曰：“有其在标而求之于标，有其在本而求之于本，有其在本而求之于标，有其在标而求之于本，故治有取标而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有从取而得者，故知逆与从，正行无间，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”痹证之因，为肾督亏虚、风寒湿邪侵袭、伏于内所致，治疗过程中，随着阳气渐复尚不到位的情况，部分患者会出现诸如“牙痛、牙龈出血、失眠”等，若标本辨识不清，极易改弦易张。即如本案例患者持续温壮肾督、散寒通络过程中，出现“上火”情况（牙龈出血、手掌阵发性烘热等），朱师认为患者肾督亏虚之根本未发生改变，其脉仍“细弦”，故守法继进，附子、川乌当用则用，不必拘泥。相较于脉象在一定时间内较为固定，舌象则变化较多，若不能清晰辨识病之“标本”，甚易误标害本，而犯虚虚实实之诫。即如本案患者初诊为舌“淡红”，经持续温补，舌转至“偏红”，再到“舌红”，最终至舌“淡”。可知其最初舌象之“红”，非真正内有实热，乃为邪阻于内、郁久化热所致，若不分“标本”，径以清热凉营之剂，更伤其阳、冰伏其邪。临证非长期观察、反复体验，不能有此体会！
正确处理风湿病并发视物不清本案还有一个情况值得注意：风湿病并发视物不清时如何认识处理。朱师认为，肝肾同源，肝肾精血上注，目窍始明；目不明之原因一责之肝血虚，一则考虑与水寒不能上温养所致。本案以温补药治疗后，视物不清的情况并未明显缓解，但继续经温补肝肾加入甘杞子后，患者双目清亮。体会：痹证并发目盲时，当从“温阳”“养精”两个方面考虑。
整理本案再次体会到朱师辨治疑难杂病强调“持重”的重要性。
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