曾庆明教授经典医案之消渴病案 [复制链接]

病案

姓名：刘某，女，49岁，某公司经理；就诊时间：年3月26日。

主诉：口干多饮间作10年余，加重1周。

口干多饮明显，但喜热饮，且饮水量不多，多饮则胃脘堵闷欲呕，无四肢麻木，无视物模糊，口中有甜味，面色萎黄，四肢逆冷，腰酸腿软，稍劳则气短不足以息，嗜睡，但难以真正入睡，全身精神萎靡，乏力，纳差，大便稀溏，日二行，尿频，夜尿3-4次，有泡沫尿，舌苔白腻舌质淡中带紫，舌下静脉紫曲明显，脉细弦，双尺沉弱无力。

既往史：“2型糖尿病”病史10年余，今晨空腹血糖：8.1mmol/L，目前二甲双胍mgpotid(据血糖情况自行调整)：无冠心病、高血压病等病史。辅助检查：心电图：窦性心律，正常心电图；眼底检查：正常；尿糖（++）；24小时尿总蛋白定量：15mg。中医辩证施治：诊断：消渴病（2型糖尿病）证型：脾肾阳虚气弱，兼瘀血阻络理法：温补脾肾阳气，兼活血通络

真武汤+七味白术散加减：炮附子30克（先煎），干姜30克，肉桂5克（后下），白人参20克，炒白术30克，白芍15克，炙甘草10克，茯苓30克，陈皮10克，仙灵脾20克，生黄芪30克，山药30克，粉葛根30克，鬼箭羽15克，6剂。

嘱患者：1、炮附子30克（加蜜2匙+生姜片10片一起），小火先煎1小时；2、其余中药冷水先浸泡1小时；3、两药相合，水过药面0.5公分，大火煮开小火再煎45分钟，为头煎；加同样冷水再煎第二次；头二煎相合，约毫升，每次一碗（约毫升），分三次饭后0.5小时温服。一剂药服1天。4、服药后热粥一小碗以助胃气布散；禁生冷、甜食、油腻。5、西药续服。

年4月2日，服六剂尽，精神振作，口干多饮大减，四肢转暖，脸色转润，胃口开，食量增，大便变软，日一行，夜尿减为2-3次，但仍腰酸腿软，精力与体力差，睡眠好转，但梦多。检查示空腹血糖:6.6mmol/L，尿糖（－）。诊治：仍以温阳益气为法，去白人参，减炮附子为15克，加红参10克，鹿角胶10克（烊化）:6剂。嘱患者：一剂药服1.5天，日二次，服9天，中午服金匮肾气丸10克。并告之暂停服二甲双胍。

年4月14日，腰腿酸软和体力未能完全恢复外，其余症状消失，已恢复上班，精力充沛，体重增回1.5公斤。空腹血糖：6.1mmol/L，尿糖（－）。

1、水煎剂守方，加丹参15克山萸肉10克制首乌10克：10剂，服15天。2、水丸剂：意大缓补肾中元气脾胃中气，兼以活血化痰，以图疗效巩固，长治久安，以“十补丸+肾四味+斑龙丸+河车大造丸+七味白术散”加减：制附子10克桂枝10克熟地30克山萸肉10克黄精10克制首乌10克茯苓10克五倍子10克煅龙骨10克泽泻5克丹皮5克山药30克生黄芪30克石斛15克紫河车10克补骨脂10克枸杞10克怀牛膝10克鹿角胶10克鹿角霜10克柏子仁10克炒白术10克红参10克炙甘草5克三七粉10克葛根30克鬼箭羽15克僵蚕10克：12剂。嘱患者：1、医院制剂室加工，每次10克，日三次，饭后温开水送服。一料药持续服2.5个月。2、生活方式上，坚持糖尿病膳食，尤其限糖限脂限淀粉类食物摄入，坚持适量运动贵在每天都有，充足睡眠，保证所需生理睡眠时间。3、每三个月一料，每年三料，症状如有反复，及时随诊。

年4月18日，血糖稳定，症状未再反复，精神充沛仍在工作。各项检查基本正常。未再服药。

患者有“消渴病（2型糖尿病）”病史10年余，病程长，属于消渴病（2型糖尿病）后期了，症状主要口干多饮明显，且喜热饮，四肢逆冷，精神体力差，嗜睡，尿频，夜尿多，大便稀溏，此乃一派脾肾阳虚之症。首诊选用真武汤+七味白术散加减，以健脾益气，补肾温阳，化气生津。真武汤在《伤寒杂病论》少阴篇用治肾阳衰微，水气不化证。能温阳化气蒸津止口渴，振其神，起沉疴于旬日，但只能短期有效；中老年糖尿病，并无“三多一少”，也无舌红、面赤、便结、脉数等阳明胃热证候，反多有脾胃虚弱夹湿浊之象；只要舌淡脉弱，均可用七味白术散（保元汤）为方底，益气健脾祛湿，升发脾胃阳气。并且特嘱患者药后食热粥一碗，以助胃气。初诊见效后，患者各项症状好转，但仍存在，故继予以该方加减，并增服金匮肾气丸，因阳虚之证，多为年逾甲子者，故附子、肉桂剂不可多用，可用肾气丸，取其阴中求阳，温和而取之长效。病久必淤，消渴病中后期痰瘀互结，多见舌质紫暗，舌下静脉曲张，治疗上全程选用活血化痰之品。

1、阳虚、气虚证在糖尿病的中、后期越来越多见，其主要原因包括：一是西药降糖药和中药苦寒泻火与滋阴生津药的广泛使用伤害人体阳气尤其是肾脾阳气；二是随着生活的改变，人群中尤其是中老年人体质阳虚、气虚越来越多，使得过去典型的“三多一少”（吃得多，饮水多，小便多，体重减轻）的典型阴虚火亢糖尿病患者越来越少见了，取而代之的是没有“三多一少”的阳气虚弱证患者越来越多见；三是工作与生活压力越来越大，使得人们阳气潜移默化受损。因此阳气虚弱类糖尿病有多发、早发趋势。

2、消渴病（包括糖尿病）中后期的病机是燥热为标，阳虚为本，治病必求于本，正如《景岳全书》所说“若阳虚而阴无以生，气虚而精无以化者，使非水火并济，何益之有？”，因此，从温阳益气治疗糖尿病的概率高、效果好，不能只拘于用什么西药或受掣于西药药理，也不能拘于传统中医滋阴降火之大法。温补脾肾阳气是治疗糖尿病的一把利剑，值得探讨与推广。

3、在具体选方用药上：（1）年龄在50以上，只要无明显热证，神疲气短嗜睡，舌不红者，都要考虑单独或合用温补脾肾阳气方与药。（2）初用真武汤+七味白术散/保元汤开路。（3）继用肾气丸＋肾四味。（4）终用十补丸+斑龙丸+河车大造丸+玉锁丹加减，做成药丸，长期服用。以资巩固。（5）全程加用活血化痰药：以鬼箭羽、丹参、三七、葛根、鸡血藤、僵蚕、法半夏为平稳。

（此病案由曾庆明教授学生刘医生整理供稿）