朱良春益肾蠲痹法治疗风湿病连载四十三 [复制链接]

案例二尪痹邪郁日久、化热伤阴案

邱某，女，年7月出生。初诊：年5月3日。

患者半年前始有双侧指、腕关节疼痛，曾于外院就诊，查RF（+），拟诊为“类风湿关节炎”，予双氯芬酸钠、来氟米特等治疗乏效，继起双肩、肘、膝、踝关节游走性疼痛，时有肿胀，逢气交之变尤甚，未正规治疗。今来诊：双腕、踝关节肿痛，局部发热，得凉稍舒，晨僵30分钟左右，平素稍有畏寒，纳眠可，二便调。腕、踝关节肿胀（+），压痛（+）。今查X线片示：类风湿关节炎待排；血常规WBC:6.64×/L，N:74.65%，ESR：49mm/h。苔薄白，脉弦细。

西医诊为类风湿关节炎，中医乃尪痹之候，证属寒湿入络，郁久化热。治宜清化郁热，温经通络，益肾蠲痹。处方：

①痹通汤，金刚骨50g，青风藤30g，淫羊藿15g，生地、熟地各20g，炒知母10g，川桂枝12g，骨碎补30g，补骨脂30g，炒元胡30g，凤凰衣8g，莪术8g。

②浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次。

③蝎蚣胶囊，每次1.5g，每日3次。

④新癀片（备用，疼痛剧烈时加用）每次0.96g，每日3次。

二诊(年05月17日）：查CRP:32.1mg/L，RF：60.6IU/ml，IgG:17.52g/L，循环免疫复合物（CIC）：16.9A，服药2周关节疼痛肿胀减轻30%，已能行走，可穿鞋，苔薄白腻，质淡红，脉细小弦，药既获效，率由旧章。续上方继服60剂；同时内服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊；朱氏温经蠲痛膏60张，外用。

三诊（年07月13日）：药后症情减轻50%以上，正常行走，双下肢亦无明显肿胀，惟右肘关节屈伸不利，双腕关节时有疼痛，纳可，便调，寐安。血常规示WBC：6.64×/L，N：74.65%，PLT：×/L；ESR：43mm/h，苔薄白，脉弦细，宗原法继治。汤剂续上方加生白芍20g，60帖；同时内服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊。

四诊（年09月12日）：复查：血常规正常，ESR:21mm/h。药后症情平稳，右肘关节疼痛，帖膏药后过敏，屈伸欠利，压痛（+），纳可寐安，二便自调，苔薄白，脉小弦，续当原法出入。汤剂原方加羌活15g，60帖；继服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊。

五诊（年11月12日）：药后症情较首诊时好转70%左右，无明显关节疼痛，纳寐均可，二便自调，苔薄白微腻，脉细小弦。复查血常示：WBC：6.4×/L，N：72.6%，ESR：9mm/h，RF：12.1IU/ml，CRP:3.9mg/L，宗原法继治。处方同上。

六诊（年01月16日）：药后症情平稳，自我感觉无明显不适。要求停服汤药，纳可，寐安，二便自调，苔薄白，脉小弦，续当原法出入。中药守方15帖，中药汤药减量服用，一帖煎服两天。继服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊。

七诊（年08月08日）：患者年5月份开始服中药及中成药，目前已停服中药汤剂近7个月，停服中成药近3个月，患者症情稳定，已无明显关节疼痛，关节活动正常。RF从60.6IU/ml下降至12.1IU/ml，ESR从49mm/h下降至9mm/h，年11月12日遇风寒后偶有右肘关节隐痛，得温则舒，关节伸不直，纳寐可，二便如常。今查ESR：14mm/h，苔薄白，微腻，质紫，脉细小弦，药既合拍，率由旧章。处方：

①痹通汤，青风藤30g，金刚骨50g，拳参30g，骨碎补30g，补骨脂30g，鹿角片15g，生黄芪30g，泽兰泻各30g，苏木30g，落得打30g，凤凰衣8g，莪术8g，羌活12g，14帖，一帖煎服3天。

②浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次。

③蝎蚣胶囊，每次1.5g，每日3次。

八诊（年09月01日）：患者药后症情平稳，全身关节无明显疼痛，续服中成药浓缩益肾蠲痹丸巩固治疗。

九诊（年05月13日）：症状基本缓解，惟右手拇指及左足踝后部发有小结节，无疼痛，纳可寐安，二便自调。苔薄白、微腻，质淡紫，脉细小弦，续当原法出入。随访无异常。

该案例治疗效佳，患者病程较短，四肢多关节痛半年余，晨僵约半小时，逢气交之变尤甚，双腕、踝关节肿痛，局部发热，得凉稍舒，但全身怯冷，辨证为“寒湿入络，郁久化热”，此类临床表现为该证型的突出特点。治疗以痹通汤加金刚骨、青风藤、补骨脂、骨碎补、熟地、淫羊藿以益肾填精、温肾蠲痹。“益肾壮督”有三层涵义：一是补益肝肾精血；二是温壮肾督阳气。阴充阳旺，可以驱邪外出，也可御敌不致再侵，病情不会反复发作；三是“奇经八脉隶属肝肾”，督脉通则筋强骨健，必然关节滑利，客邪不会留注不去，痰浊瘀血无由生，顽疾亦不会缠绵难愈。“益肾壮督”不仅适用于顽痹稳定期及恢复期治疗，在起病初期、发展期也可采用，只不过应以治标为主，所以益肾壮督乃扶正固本以利驱邪的重要治法，但顽痹病情复杂，还是要根据临床实际需要，辨证施治，始可丝丝入扣。处方中生地、知母滋阴清热，桂枝、炒元胡温经通络止痛。此案辨治得当，以温肾蠲痹为主，辅以滋阴清热。在药物上尤其重视淫羊藿，此药味辛甘，性温，入肝、肾二经，功擅补肾壮阳，祛风除湿，朱良春先生谓之“淫羊藿温而不燥，为燮理阴阳之妙品”，与熟地黄、补骨脂、骨碎补等药相合疗效显著，起顽痹之大症，使血沉、类风湿因子等实验室指标明显下降，疗效非常显著。

案例三尪痹正虚邪恋案

朱某，女，29岁，常州人。初诊：年10月5日。

主诉：全身关节畸变5年。

患者5年来，手关节、肘关节、肩关节、膝关节先后出现疼痛，并出现畸变。医院风湿免疫科住院孩子了，疼痛甚，夜间发热达39度左右，用退热药后体温可降，但仍反复升高。医院查HGB：87g/L，PLT：×/L，曾予柳氮磺砒啶、甲氨蝶呤、来氟米特等治疗，病情控制不好，持续进展，要求中医药治疗。刻诊：激素面容，周身关节疼痛，无法下蹲，体温暂不升（昨日已加服强的松至2粒/日、双氯芬酸钠及SASP治疗）。纳可，苔薄，质红，口干，脉细数。最近复查相关指标：ESR：mm/h，Ig系列指标升高，RF：.01IU/ml。辨证属尪痹正虚邪恋型。治宜：益肾蠲痹、养阴退热。

处方：①痹通汤加生地黄20克，炒赤白芍各20克，金刚骨50克，青风藤30克，肿节风30克，鬼箭羽30克，虎杖30克，徐长卿30克，独活15克，制南星15克。14剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日三次；③金龙胶囊，每次1.0g，每日三次。

二诊年10月27日：患者药后病情平稳，活动时关节疼痛较前缓解，口干明显，纳食可，二便调，舌质红，苔薄微黄，脉细。处理：上方加川石斛10克，丹皮10克，熟地10克。中成药同前。

三诊年11月25日：患者诉症缓，关节晨僵明显，活动不利，关节在天气变化时出现酸痛。处方：上方加鹿角片15克，中成药同前。

四诊年01月18日：患者诉病情没有进一步缓解，关节仍有僵滞，阴雨天时关节酸明显，现服泼尼松2粒/日，双氯芬酸钠。处方：上方加淫羊藿30克，枸杞子10克。并嘱激素不可再加量，在中药取效情况下，方能缓慢减量。

五诊年3月22日：患者诉现服泼尼松每日8.75mg，PLT：×/L，ESR：40mm/h，逢湿则关节痛显仍如前。处理：上方加制南星35克，余药同前。

六诊年5月13日：患者诉泼尼松已减至每日7.5mg，双氯芬酸钠75mg，2粒/日。四肢关节仍痛，下肢无力，左膝肿大，双手指梭形肿大，握拳不能。上午症状重，无发热，颈部有不适感，纳可，二便调，苔薄腻质红，口干欲饮，脉细数。肝肾功能正常。血常规：WBC：33.2×/L，HGB：95g/L，PLT：超过10万，ESR：mm/h，RF：IU/ml，ASO：IU/ml，CRP：17.3mg/L，IgG：21.7mg/L，IgM：3.26mg/L，CIC：（+）。服药8个月，CRP已从71.3mg/L降至17.3mg/L，RF从IU/ml降至IU/ml。泼尼松、双氯芬酸钠已减半量，而MTX、SASP均已停服。治疗方法及用药有效，继续原法处理：①痹通汤加金刚骨50克，生黄芪30克，肿节风30克，泽泻30克，炮山甲10克（分冲），制南星40克，生熟地各15克，鬼箭羽30克，葎草20克，猫人参30克，鹿角片15克，赤白芍各30克，猫爪草30克，淫羊藿15克，徐长卿15克。②中成药同前。

现症情平稳，仍在巩固治疗中。

此为一重症类风湿关节炎案例，全身关节畸变5年，历经SASP、MTX、来氟米特、激素等治疗，病情渐重，来诊时激素面容，周身关节疼痛，无法下蹲，反复夜间发热达39度左右，舌质红，口干，脉细数。此为久病正气内虚，复因治疗不当所致肾督亏虚、湿浊瘀阻、久而化热，复因激素长期使用，更伤阴津，出现阴虚火旺所致，故立“益肾蠲痹、养阴退热”以标本兼治。首诊以痹通汤、炒赤白芍、金刚骨以益肾蠲痹通络止痛，以鬼箭羽、肿节风、青风藤、徐长卿、制南星解毒消肿，虎杖、生地黄、独活以养阴清热补肾，并浓缩益肾蠲痹丸，金龙胶囊口服益肾壮督通络。14剂后，患者关节疼痛较前缓解，口干明显，舌质红，苔薄微黄，脉细，郁久化热之征明显，原方加川石斛、丹皮以清血分热养阴，加熟地以温柔濡润并防寒凉伤阳。三诊时患者症情缓，但关节晨僵明显，天气变化时出现酸痛。“阳气者，精则养神，柔则养筋”，此为阳虚不能温养所致，加鹿角片以温补肾督，其后更加仙灵脾、甘杞子培补肝肾阴精气血。治疗过程中，患者激素渐减，至五诊时，已减至1又3/4粒，患者逢湿则关节痛显仍如前，此为久病，邪伏深留，不可急进，只宜缓图，前方不变，继加制南星以开结闭、散风痰以镇痛通络。服药8个月，CRP已从71.3mg/L降至17.3mg/L，RF从IU/ml降至IU/ml，泼尼松、双氯芬双钠已减量，而MTX、SASP均已停服。患者寒湿瘀阻已明显减轻，宜扶正为主、驱邪为辅，俾正气充足则邪自去，以痹通汤、金刚骨、生黄芪、鹿角片、仙灵脾、生熟地培补肾督、提高免疫功能，肿节风、徐长卿、泽泻、鬼箭羽、炮山甲、制南星散结、泄郁浊、通络道，以葎草、赤白芍、猫人参、猫爪草清解郁热。病情稳定改善。

此案例治疗似不如其它案例效果明显，其实不然。此本为重症痹证，关节畸形多年，复因长期服用泼尼松、双氯芬酸钠、MTX、SASP等所带来的不良反应十分明显，且已呈激素依赖状态。而且患者来诊时因长期较大量服激素已呈现阴虚火旺征象，虚实寒热错杂。故治疗既要扶正培本以滋潜浮阳，又要解郁热以通络，撤除激素等西药即是比较长的过程。因此，从泼尼松、双氯芬双钠已减量、MTX、SASP均已停服来看，用“益肾蠲痹、通络止痛”法治疗已是取得明显效果。本案特别是有效解决了治疗过程中撤减激素问题。

案例中亦可看出朱良春先生治疗激素依赖的方法及步骤：先以滋阴降火以引火下行，潜阳于肾中，药如生地、玄参、甘杞子、甘草等；待激素渐减量而患者出现脾肾两虚时，及时予以温补脾肾，如熟地黄、仙灵脾、仙茅、鹿衔草、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、鹿角片、露蜂房等，通过培补脾肾以提高患者免疫力，减少因激素所带来的不利影响。治疗须分阶段进行，肝肾为水火之脏，蕴真阴真阳，二者互为存在基础，若肾水浅则不能潜阳而致浮阳于上，轻者表现为“阴虚火旺”，重者则表现为“龙雷之火”上冲，故宜潜宜养；若肾寒水太甚则有生命之忧。